X Jubileuszowa Konferencja PFED (Ożarów Mazowiecki, 11-12grudnia 2015 r.) składała się z trzech sesji wykładowych. Zapraszamy do zapoznania się z obszernymi streszczeniami wystąpień z pierwszej sesji: *Rozwój diabetologii w ostatnim dziesięcioleciu (wykład profesora Jacka Sieradzkiego z UJ, Kraków), *Nowe uprawnienia pielęgniarek do wypisywania recept – obszary autonomii w zakresie diagnostyki i leczenia (wykład dr Aleksandry Gaworskiej-Krzemińskiej z UM, Gdańsk), *Kluczowe rekomendacje w technice iniekcji insuliny po badaniu FITTER 2015 (wykład dr. Kena Straussa, Belgia), *Specjalista pielęgniarstwa diabetologicznego – rozwijająca się rola w XXI wieku (wykład Anne-Marie Felton, przewodniczącej Fundacji Europejskich Pielęgniarek w Diabetologii – FEND, Wielka Brytania).
I DZIEŃ
Prof. Sieradzki z Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie wykładem pt. „Rozwój diabetologii w ostatnim dziesięcioleciu – pielęgniarka jako uczestnik i świadek postępu” ujął klamrą lata 2005-2015 – dziesięciolecie od opublikowania pierwszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę. W tym czasie nastąpiło wiele zmian, co odzwierciedlają kolejne zalecenia PTD. Warto pokrótce omówić ich kierunek. Te pierwsze zalecenia były sztywne, dziś są większe możliwości leczenia i w związku z tym zalecana jest indywidualizacja postępowania terapeutycznego. To jest ważnym dorobkiem minionego 10-lecia. Nastąpiła zmiana klasyfikacji cukrzycy; wtedy mówiło się zasadniczo o dwóch typach: 1 i 2, teraz wyróżnia się: typ 2 dzieci, cukrzycę typu MODY, LADA, cukrzycę ciężarnych i inne. Nastąpiły zmiany farmakoterapii. Przewartościowanie grup leków wynika z tego, że większy nacisk kładzie się na bezpieczeństwo leczenia. Ordynowanie insuliny przebiega bez większych zmian, ale istotniejsze zmiany dotyczą sulfonylomocznika (zastępowanego przez leki inkretynowe), szeroko wchodzi metformina, od 2010 stosuje się gliflozyny. Różne leki obniżając poziom glikemii zwiększają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, retinopatii (spowodowane hipoglikemią). W ciągu tych 10 lat przebadano różne leki pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego i obecnie cele terapeutyczne w odniesieniu do konkretnych chorych są modyfikowane w zależności od ryzyka. Powinno się unikać stosowania sulfonylomocznika, ale jest problem kosztów. Czekamy na wyniki badań gliflozyny pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego. Wg jednego z badań jest ona bezpieczniejsza. Indywidualizacja leczenia również polega na tym, że cele terapeutyczne ustala się nie tylko a podstawie kryteriów klinicznych, lecz także psychosocjalnych. W 2005 stawiane były ambitne cele: poziom hemoglobiny glikowanej u pacjenta miał mieć wartość poniżej 6,0 HgA1c. Ale dziś wiemy, że zbyt ambitne cele mogą przynieść więcej szkody niż pożytku, jeśli pacjent nie jest dobrze wyedukowany. Nasze myślenie wyewoluowało, a obecnym celem jest skupienie się na pacjencie niewyrównanym. Trzeba też pamiętać o pompach. W 2005 r. wypożyczano je w 5 ośrodkach, dziś 31 ośrodków zaspokaja zapotrzebowanie ciężarnych w całej Polsce. Przed nami nowe leki, np. insuliny ultradługodziałające, precyzja terapii, postęp edukacji, wzorzec postępowania zależny od preferencji i profilu pacjenta. Również dobre skutki tego, że praktycy przykładają większą wagę do wniosków badań naukowych (EBM).
Dr Aleksandra Gaworska-Krzemińska z Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku przedstawiła wykład pt. „Nowe uprawnienia pielęgniarek do wypisywania recept – obszary autonomii w zakresie diagnostyki i leczenia”. Do przyznania pielęgniarkom uprawnienia do wypisywania recept istotnie przyczyniło się Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie, tłumacząc wiele europejskich dokumentów i zachodnich publikacji, organizując konferencje, zabiegając o wsparcie z zagranicy. Działania te doprowadziły do zmiany w naszej ustawie zawodowej (nowelizacja z 22 lipca 2014 r.), na podstawie której mogą one samodzielnie ordynować określone leki i wyroby medyczne. Pielęgniarki i położne realizują nowe uprawnienie w trzech dziedzinach: ordynowanie i kontynuacja leczenia, produkty medyczne, skierowania na badania. Sprawy te regulują poza ustawą akty wykonawcze – rozporządzenia (wykazy substancji czynnych zawartych w lekach, środków spożywczych, wyrobów medycznych, badań diagnostycznych, sprawy formalne, np. wzór recepty, sposób wystawiania realizacji recept itp.). Ordynacja leków powinna wynikać z potrzeb pacjenta i być dokonywana na podstawie badania fizykalnego. Składa się na nią ustalenie diagnozy, wybór leku, dobór dawki, monitorowanie, nadzór nad zleconą farmakoterapią, zgłaszanie zdarzeń niepożądanych. Do tego potrzebne jest odpowiednie przygotowanie. Trzeba mocno podkreślić: nie ma ordynowania terapii bez odpowiedzialności zawodowej, cywilnej, finansowej. To nie jest uprawnienie potrzebne każdej pielęgniarce; w Anglii, gdzie pielęgniarki są bardzo samodzielne, jest ich ok. 400 tys., a ordynuje leki 64 tys. W zakładach lecznictwa zamkniętego pielęgniarki nie muszą mieć tego uprawnienia, ale POZ, ZOL – tak. W takich obszarach, jak pielęgniarstwo środowiskowe, ZPO pielęgniarka powinna móc wypisywać wyroby medyczne (27. pozycja wykazu – opatrunki), skierowania na konsultacje i badania. Należy wyróżnić dwie grupy uprawnionych: 1) magistrzy i specjaliści, 2) licencjaci. Kurs specjalistyczny trwa 65 godzin (4 moduły) dla magistrów i specjalistów, 45 godzin dla licencjatów. Obecnie wprowadzone zmiany w programie studiów pielęgniarskich spowodują, że studenci rozpoczynający kształcenie w 2016 r. będą mieć ten przedmiot w pakiecie. Co daje nam to uprawnienie? Zwiększenie autonomii, lepsze wykorzystanie kompetencji, zmiana statusu zawodowego, zmiana relacji z pacjentem. Same pielęgniarki mogą zadbać o poziom kompetencji i odpowiedzialności. Ale nie wystarczy zmienić przepisy, trzeba przeorganizować funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej, żeby pielęgniarki mogły te zmiany zastosować.
Dyrektor Departamentu Pielęgniarek i Położnych w MZ Beata Cholewka poinformowała, że aktualnie cztery uniwersytety (Warszawa, Gdańsk, Wrocław, Kielce) prowadzą kursy specjalistyczne dotyczące ordynacji leków. Duże podmioty mogą zorganizować kursy dla swojej kadry z własnych środków, będą też organizowane kursy finansowane z funduszy unijnych.
Dr Ken Strauss z Belgii wygłosił wykład pt. „Kluczowe rekomendacje w technice iniekcji insuliny po badaniu FITTER 2015”. Omówił w nim niektóre badania poświęcone wpływowi techniki iniekcji insuliny na skuteczność terapii zaprezentowane podczas IV Forum FITTER (Forum for Injection Technique & Therapy Expert Recommendations) w Rzymie w dniach 23–25 października 2015 r. Podczas tego spotkania przedstawiono ok. 40 tematów związanych z techniką podawania insuliny w iniekcji. W swoim wykładzie prelegent ograniczył się do kilku. Jakie znaczenie ma długość igły stosowanej do iniekcji insuliny? Skóra ma grubość 2-2,5 mm, nigdy więcej niż 4 mm; i nie ma tu znaczenia rasa, wiek, płeć. Na dobór igły powinna natomiast mieć wpływ grubość tkanki tłuszczowej. Ma znaczenie, dokąd trafi lek, bo od tego zależy jego działanie – powinien być wstrzyknięty podskórnie. Za krótka igła trafi w skórę, za długa w mięsień. Dotychczas najczęściej stosowano igły 12 mm. Gdy pacjent jest szczupły, przy dłuższej igle jest większe ryzyko iniekcji domięśniowej. Większe jest ryzyko iniekcji domięśniowej przy wkłuciach w udo (mężczyźni), u osób w młodszym wieku. Gdy się stosuje popularne igły 6-12 mm, można regulować kątem wkłucia. Jednak zasadniczo igły krótkie są bezpieczniejsze. Powinny być tak krótkie, jak to możliwe dla konkretnego pacjenta. Dziś się rekomenduje igłę krótką 4-6 mm.
Niewyrównana glikemia może być spowodowana różnymi przyczynami: zarówno ominięciem dawki leku, jak i złą techniką. Najważniejsze problemy: długotrwała insulinoterapia, wkłucia stale w te same miejsca (brak rotacji), wielokrotne użycie igły. Jeśli się doprowadzi do lipohipertrofii (LHT), dochodzi do gorszej absorpcji insuliny i trudnej do przewidzenia hipoglikemii. Przy prawidłowej rotacji hipoglikemia występuje tylko w 6 na 100 przypadków, lecz gdy nie dba się o zasady rotacji – powikłanie występuje 4 razy częściej. Zasad prawidłowej rotacji można łatwo nauczyć pacjenta, np. przy wkłuciach w brzuch wyznaczyć partie na kolejne tygodnie (dni) i ustalić, że każde następne wkłucie wykonuje się w odstępie 1 cm od poprzedniego. Trzeba badać pacjenta pod kątem LHT przynajmniej raz do roku. Warto nauczyć go, żeby sam to robił (palpacyjnie). Lipohipertrofia to wielki niedoceniony problem. Nie zawsze można mu zapobiec.
Niewyrównana glikemia może być spowodowana różnymi przyczynami: zarówno ominięciem dawki leku, jak i złą techniką. Najważniejsze problemy: długotrwała insulinoterapia, wkłucia stale w te same miejsca (brak rotacji), wielokrotne użycie igły. Jeśli się doprowadzi do lipohipertrofii (LHT), dochodzi do gorszej absorpcji insuliny i trudnej do przewidzenia hipoglikemii. Przy prawidłowej rotacji hipoglikemia występuje tylko w 6 na 100 przypadków, lecz gdy nie dba się o zasady rotacji – powikłanie występuje 4 razy częściej. Zasad prawidłowej rotacji można łatwo nauczyć pacjenta, np. przy wkłuciach w brzuch wyznaczyć partie na kolejne tygodnie (dni) i ustalić, że każde następne wkłucie wykonuje się w odstępie 1 cm od poprzedniego. Trzeba badać pacjenta pod kątem LHT przynajmniej raz do roku. Warto nauczyć go, żeby sam to robił (palpacyjnie). Lipohipertrofia to wielki niedoceniony problem. Nie zawsze można mu zapobiec.
Anne-Marie Felton, przewodnicząca Fundacji Europejskich Pielęgniarek w Diabetologii (FEND) wystąpiła z prelekcją pt. „Specjalista pielęgniarstwa diabetologicznego – rozwijająca się rola w XXI wieku".
*
Misja i cele FEND
Promocja opieki diabetologicznej nad ludnością Europy opartej na naukowych podstawach.
Rozwój i promocja profesjonalnej roli pielęgniarki diabetologicznej.
Oddziaływanie na europejską politykę zdrowotną w zakresie cukrzycy odpowiednio do potrzeb i wiedzy medycznej.
Promocja standardów i jednolitej opieki dla wszystkich w Europie.
Współpraca z krajowymi i międzynarodowymi organizacjami zdrowotnymi.
**
Anne-Marie Felton rozpoczęła wykład od przywołania znanej prawdy: wzrost zachorowań na cukrzycę to wielkie wyzwanie dla rządów. Oznacza rosnące koszty dla krajowych budżetów, ale znaczenie większe koszty społeczne i indywidualne. Postępy wiedzy medycznej dają chorym szansę, ale ich zastosowanie wymaga badań i wdrożeń, edukacji i zrozumienia. I to nie tylko profesjonalistów medycznych, lecz również pacjenta. Musimy działać w ścisłej współpracy z pacjentem. Nie można mu mówić, że on coś musi – trzeba mu bardzo starannie wszystko wyjaśnić, uważnie słuchać, gdy mówi o swoich problemach – nie przeszkadzać. Żeby skutecznie opiekować się pacjentem z cukrzycą, niezbędna jest praca zespołowa. Rola pielęgniarki w tej dziedzinie w ostatnim okresie niesłychanie wzrosła, można powiedzieć, stała się kluczowa, ale także w Wielkiej Brytanii potrzeba było wielu lat, żeby wdrożyć obecnie funkcjonujące modele opieki diabetologicznej. Postęp jest bardzo duży, ale został wypracowany z dużym wysiłkiem; siła partnerstwa z pacjentami pomogła doprowadzić do pewnych rozwiązań. Cukrzyca nie jest zauważana przez polityków, więc środowisko związane z diabetologią ma dużo pracy. Ale działamy szerokim frontem. W 2006 środowisko diabetologiczne przygotowało raport dla Rady Bezpieczeństwa Narodów Zjednoczonych o niebezpieczeństwie i dramatycznym żniwie, jakie zbiera cukrzyca; zwracaliśmy uwagę na konieczność działania interdyscyplinarnego. Jeśli nie przekonamy polityków, żeby więcej zainwestowali w zdrowie – przepadniemy. Pisarz HG Wells powiedział: historia ludzkości coraz bardziej staje się wyścigiem, w którym zawodnikami są edukacja i katastrofa.
W Europie żyje coraz więcej ludzi z cukrzycą. Koszty opieki nad nimi wydatnie rosną. W ciągu 2013 r. nastąpił wzrost kosztów bezpośrednich o 10% (z 107 do 117 mld euro); koszty pośrednie cukrzycy w 2010 r. wynosiły w Europie ponad 100 mld euro. Obciążenie ekonomiczne budżetów krajowych jest wielkie – i rośnie.
Trzy grupy czynników kształtujących aktualną sytuację w diabetologii
(1) Wzrost zachorowań na cukrzycę, specyficzne potrzeby zdrowotne populacji z cukrzycą, wpływ otoczenia społecznego, autonomia i uprawnienia konsumenta, zróżnicowane i rosnące oczekiwania w stosunku do służby zdrowia, czynniki kulturowe, etniczne i ekonomiczne, zdobycze technologiczne i terapeutyczne;
(2) Aspekty psychologiczne opieki pielęgniarskiej i praktyki klinicznej, efektywne i odpowiednie wykorzystanie kadr pielęgniarskich, zmieniające się naturalne priorytety w opiece zdrowotnej, problem nie rządowy lecz publiczny: organizacje pacjentów i pielęgniarek diabetologicznych; nie krajowy, lecz międzynarodowy: IDF, WHO, EASD, PCDF, FEND, międzynarodowe organizacje pacjentów;
(3) Deklaracja St Vincent i międzynarodowe działania następujące potem, organizacje profesjonalistów, ministerstwa zdrowia, ERA czyli 6. Europejski Format Badawczu (6th European Framework for Research), EURADIA, Lobbing polityczny, media, prasa naukowa, rezolucja Narodów Zjednoczonych w sprawie cukrzycy 2006, Rezolucja Rady Europejskiej 2012.
Kim jest pielęgniarka specjalistka diabetologiczna w XXI wieku?
Edukatorem, klinicystą, badaczem, menadżerem, profesjonalistą wytyczającym kierunek, innowatorem, rzecznikiem, doradcą.
Wkład pielęgniarek w opiekę diabetologiczną
Prewencja pierwotna: wpływanie na indywidualny styl życia i udział w zadaniach zdrowia publicznego. Obszary działań pielęgniarek: skrining populacji i grup ryzyka, interwencje w zakresie stylu życia i sposobu odżywiania, w kierunku zmiany zachowań.
Edukacja i wsparcie samoopieki – wzmocnienie edukacyjne osób z cukrzycą w celu doskonalenia i rozwoju osobistej motywacji. Role pielęgniarek: edukator: przewodnik, pomocnik, ktoś kto dopasowuje leczenie, prowadzi interwencje w kierunku zmiany zachowań, oferuje wsparcie psychologiczne w celu rozwijania własnej motywacji pacjenta do samoopieki, zapewnia jakość edukacji i ocenia jej wyniki.
System opieki: organizacja i dostarczanie opieki diabetologicznej bardziej skutecznie.
Leczenie: lepsze, bezpieczniejsze, tańsze, bardziej skuteczne terapie.
* * *
Na pytanie jednej z uczestniczek konferencji, jaka powinna być pielęgniarka, Anne-Marie Felton odpowiedziała: Musi być bardzo odważna, wrażliwa, pewna siebie, mus mieć oparcie w grupie. Zaś pacjentowi powinna poświęcać tyle czasu, ile potrzeba do skutecznej edukacji, interwencji, zabiegu.
II DZIEŃ
Dr Dorota Kilańska z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wygłosiła wykład pt. „E- zdrowie w pielęgniarstwie. Przyszłość czy już teraźniejszość?”. Następnie w sesji zatytułowanej „Edukacja terapeutyczna w cukrzycy – czy pracujemy w zespole?” wykładowcy przyjrzeli się współpracy poszczególnych ogniw zespołu terapeutycznego. O współpracy lekarza, pielęgniarki i innych członków zespołu mówił prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii. Cechy aktualne i oczekiwane współpracy pacjenta z pielęgniarką i innymi członkami scharakteryzował Andrzej Bauman, prezes honorowy Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków oraz Krystyna Szuba , wiceprezes Ogólnopolskiej Federacji Organizacji Pomocy Dzieciom i Młodzieży Chorym na Cukrzycę. Dr Natasza-Tobiasz-Kałkun , z PFED omówiła współpracę pielęgniarki z pozostałymi członkami zespołu terapeutycznego, podjęto również próbę wskazania kierunku współpracy na poziomie organizacji – towarzystw naukowych i stowarzyszeń . Wizualizacja jako metoda edukacji w celu poprawy samoopieki w cukrzycy. Doświadczenia pracy z rdzennymi mieszkańcami Ameryki Północnej.
Ostatnim punktem konferencji było przedstawienie przez mgr Alicję Szewczyk, przewodniczącą PFED aktualnych wytycznych w pielęgniarstwie diabetologicznym.
Sesje plakatowe prezentowały doniesienia stowarzyszeń pacjentów oraz doniesienia naukowe zespołów terapeutycznych
Dr Dorota Kilańska z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wygłosiła wykład pt. „E- zdrowie w pielęgniarstwie. Przyszłość czy już teraźniejszość?”. Następnie w sesji zatytułowanej „Edukacja terapeutyczna w cukrzycy – czy pracujemy w zespole?” wykładowcy przyjrzeli się współpracy poszczególnych ogniw zespołu terapeutycznego. O współpracy lekarza, pielęgniarki i innych członków zespołu mówił prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii. Cechy aktualne i oczekiwane współpracy pacjenta z pielęgniarką i innymi członkami scharakteryzował Andrzej Bauman, prezes honorowy Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków oraz Krystyna Szuba , wiceprezes Ogólnopolskiej Federacji Organizacji Pomocy Dzieciom i Młodzieży Chorym na Cukrzycę. Dr Natasza-Tobiasz-Kałkun , z PFED omówiła współpracę pielęgniarki z pozostałymi członkami zespołu terapeutycznego, podjęto również próbę wskazania kierunku współpracy na poziomie organizacji – towarzystw naukowych i stowarzyszeń . Wizualizacja jako metoda edukacji w celu poprawy samoopieki w cukrzycy. Doświadczenia pracy z rdzennymi mieszkańcami Ameryki Północnej.
Ostatnim punktem konferencji było przedstawienie przez mgr Alicję Szewczyk, przewodniczącą PFED aktualnych wytycznych w pielęgniarstwie diabetologicznym.
Sesje plakatowe prezentowały doniesienia stowarzyszeń pacjentów oraz doniesienia naukowe zespołów terapeutycznych