Z częścią prezentacji z XIII Konferencji Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii (Warszawa, 15-16 czerwca 2018 r.) już się zapoznaliście, pozostałe, mamy nadzieję, wszyscy zainteresowani również będą mogli poznać za pośrednictwem tego portalu. Zanim ich autorzy potwierdzą zgodę na publikację pełnych prezentacji lub streszczeń, przeczytajcie omówienie niektórych wystąpień. Zwracają one uwagę na jeszcze inne wymiary kontroli cukrzycy, w których podstawową rolę odgrywają pielęgniarki.
„Razem możemy osiągnąć to, o czym oddzielnie moglibyśmy jedynie marzyć” – na tych słowach, będących podpisem pod starą fotografią, oparła swoje wystąpienie inaugurujące XIII konferencję PFED Alicja Szewczyk, przewodnicząca PFED i konsultant krajowa ds. pielęgniarstwa diabetologicznego. Po powitaniu uczestników, wykładowców i gości oraz zaprezentowaniu swoich współpracowniczek zaprosiła do delektowania się wiedzą, zapoznania z przedstawionymi faktami na temat opieki diabetologicznej i cieszenia się ze wspólnych spotkań.
Ewa Majsterek, reprezentująca Departament Pielęgniarek i Położnych MZ, wymieniła najważniejsze aktualnie podejmowane w resorcie działania odnoszące się do pielęgniarstwa i pielęgniarstwa diabetologicznego, w których uczestniczy departament; są to prace zespołu ds. standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w zakresie diabetologii.
Dyrektor CKPPiP Jolanta Królak podkreśliła, że współpraca w zakresie pielęgniarstwa diabetologicznego jest bardzo konstruktywna. Składają się na nią wspólne projekty, spotkania konsultacyjne, wymiana opinii. Przedstawiła liczby ilustrujące stan kształcenia podyplomowego w dziedzinie diabetologii: specjalistów jest 432, prawie 4 tysiące absolwentów różnych kursów specjalistycznych i kwalifikacyjnych dotyczących procedur diabetologicznych, ok. 5400 dyplomowanych edukatorów ds. cukrzycy. Dane te podsumowała tak: „Dobrze, że tyle jest wykształconych pielęgniarek, ale ich przygotowanie zawodowe powinno być lepiej wykorzystane”. Dyrektor Królak wyraziła też przekonanie, że edukatorzy ds. cukrzycy powinni być obecni w każdym module opieki zdrowotnej, ponieważ pacjenci z cukrzycą trafiają do placówek wszystkich typów. „Współpracujemy, kibicujemy, wspólnie działamy; tylko pracą zespołową osiągniemy założone cele”.
Zofia Małas, prezes NRPiP, przedstawiła referat pt. „Nowy wymiar pielęgniarstwa polskiego: gdzie jesteśmy, gdzie chcielibyśmy być”, oparty na danych z najnowszego raportu przygotowanego przez NIPiP. Raport jest kolejnym dużym opracowaniem samorządowym na temat stanu polskiego pielęgniarstwa. Pierwszy opublikowano w 2010 r. (zawierał prognozę nt. zapotrzebowania na kadrę, nt. kształcenia i obsad), kolejny w 2015 r. był połączony z głośną akcją „Ostatni dyżur”, a obecny z 2017 r. koncentruje się na oszacowaniu poziomu zapewnienia społeczeństwu świadczeń pielęgniarskich i położniczych obecnie i w perspektywie najbliższych 10-15 lat. Co z niego wynika? Do prezentacji, z którą możecie się zapoznać w artykule na tym portalu z datą 17.7., dodajemy streszczenie autorskiego komentarza pani prezes Zofii Małas.
Najważniejsze liczby: na tysiąc mieszkańców krajów UE/OECD przypada 9,4 pielęgniarki, w Polsce 5,24. To mniej niż w Czechach, gdzie ten wskaźnik wynosi blisko 8, czy Węgry – 6,5. Zatrudnionych pielęgniarek i położnych jest ok. 250 tys. Struktura wiekowa tych profesjonalistów kształtuje się następująco: 33 tys. ma 21-40 lat, 173 tys. – 41-60 lat, 35 tys. – 61-70 lat. Przeciętna polska pielęgniarka ma dziś 54,4 lata. Średnia wieku rośnie i jeśli pilnie nie zostaną podjęte odpowiednie działania, to w 2030 r. wyniesie 60 lat. Aby w ciągu najbliższych 15 lat utrzymać obecny (zbyt niski w stosunku do potrzeb) wskaźnik liczby pielęgniarek w odniesieniu do liczby mieszkańców, co roku pracę powinno podejmować 9 tys. absolwentów studiów, bowiem zwiększenie kadry o 70 tys. zrównoważyłoby naturalne odchodzenie z zawodu, zapewniając jedynie zastępowalność pokoleń. Osiągnięcie w tym czasie wskaźnika europejskiego wymagałoby wprowadzenia do zawodu 132 tys. pielęgniarek i położnych, średnio rocznie 13 tys. A tymczasem obecnie podejmuje pracę zaledwie 3 tys. absolwentów studiów rocznie. Emigracja zarobkowa również ma znaczenie.
Od 2004 r. 20 tys. koleżanek wystąpiło o zaświadczenie uprawniające do podjęcia pracy za granicą. W tym czasie w Polsce zostało zatrudnionych 174 pielęgniarek zagranicznych, głównie z Ukrainy. Dlaczego tak mało? Przeszkodą są różnice w systemie kształcenia, ale jeszcze większą to, że warunki pracy w Polsce nie są atrakcyjne. Rząd próbuje rozwiązać problem braku kadr pielęgniarskich, ale nie zawsze są to trafne pomysły. Przed rokiem przymierzano się np. do zmiany systemu kształcenia w kierunku przywrócenia kształcenia pielęgniarek na poziomie średnim. Spotkało się to ze zdecydowanym protestem środowiska. Model kształcenia pielęgniarek w Polsce opiera się na dyrektywach unijnych, jest nowoczesny, adekwatny do obecnych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa i rozwoju medycyny. Obniżenie poziomu kształcenia nie jest drogą do zwiększenia liczebności kadry, a na pewno – do obniżenia jakości opieki. Argumenty środowiska przekonały rządzących, ministrowie zdrowia i szkolnictwa wyższego na specjalnej konferencji zapewnili, że zostanie utrzymany obowiązujący model kształcenia pielęgniarek, była taż mowa o nowym zawodzie pomocniczym, zapowiedziano powołanie w kwietniu ub.r. zespołu ds. strategii rozwoju pielęgniarstwa przy Ministerstwie Zdrowia. Zespół ten, złożony z ekspertów reprezentujących szeroką gamę instytucji i urzędów, także instancji pielęgniarskich, pracował od maja do grudnia 2017 r. i wypracował dokument pn. „Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce”.
Krótkie podsumowanie głównych wniosków Strategii zawartych w 5 działach:
1. kształcenie przed- i podyplomowe pielęgniarek i położnych,
2. nowy zawód medyczny jako zawód pomocniczy dla zawodu pielęgniarki w systemie opieki zdrowotnej,
3. rola i kompetencje pielęgniarek i położnych w ochronie zdrowia,
4. normy zatrudnienia – określenie liczby pielęgniarek i położnych oraz ich kwalifikacji w poszczególnych zakresach świadczeń (rozporządzenia „koszykowe”),
5. warunki pracy, wynagrodzenia i prestiż zawodów pielęgniarek i położnych. Kształcenie: zwiększa się liczba wyższych szkół zawodowych i wydziałów kształcących pielęgniarki, ale zbyt wolno; obecnie jest to ok. 60 uczelni, w tym 9 uniwersytetów.
Studia podyplomowe podejmuje duży odsetek profesjonalistów, pielęgniarki dokształcają się chętnie, ale trzeba pamiętać, że jest to ich obowiązek ustawowy. Poprawa jakości kształcenia jest potrzebna, może warto rozważyć wprowadzenie rezydentur w specjalizacjach na wzór lekarskich. Do osiągnięcia statusu dyscypliny naukowej (jaki ma pielęgniarstwo na Zachodzie) dopiero dążymy. W sumie przed- i podyplomowe kształcenie profesjonalistów pielęgniarstwa i położnictwa jest na dobrym poziomie, ale uprawnienia i kompetencje absolwentów nie są w pełni wykorzystane. Nowy zawód: powinien być wprowadzony do systemu. Szkoda naszych wysokich kwalifikacji i umiejętności, z konieczności wykonujemy zadania, które z powodzeniem mogą wykonywać pracownicy o niższych kwalifikacjach. Około 30% prostych, podstawowych działań może zostać przekazanych opiekunom medycznym. Kadra w tym zawodzie jest kształcona, obecnie pracuje ok. 40 tys. dyplomowanych opiekunów – to oczywiście za mało w stosunku do zapotrzebowania. Ale nie ma potrzeby tworzyć nowego zawodu ‘asystent pielęgniarski’ i programu kształcenia w tym zawodzie do realizacji w rok lub 2 lata. Rola i zadania pielęgniarki i położnej: nad tym trwa ustawiczna praca, ponieważ rola i zadania profesjonalisty medycznego podlegają zmianom. NRPiP opracowała aktualny projekt kompetencji przypisanych do poziomów kształcenia i stanowisk. Normy zatrudnienia: podstawowa zasada: niedopuszczalne są dyżury jednoosobowe na oddziałach. Jest projekt rozporządzenia ws. określenia liczby i kwalifikacji pielęgniarek i położnych w poszczególnych zakresach świadczeń (rozporządzenie „koszykowe”). Według tego projektu jedna pielęgniarka powinna mieć pod opieką maksymalnie 10 pacjentów – w zależności od stanowiska (np. pediatryczna w na OIOM – nawet dwóch), różne norm obowiązują w zależności od rodzaju świadczeń – czy są to świadczenia szpitalne (jaki oddział?), psychiatria, rehabilitacja. Warunki pracy: pielęgniarek w systemie jest już tak mało, że mniej być nie może.
Pytanie, co zrobić, żeby było więcej, żeby zwiększyć zainteresowanie zawodem? Potrzebna jest poprawa warunków pracy i płacy, system wynagrodzeń uwzględniający poziom kwalifikacji, wzmocnienie prestiżu, utworzenie internetowego banku ofert pracy. Środowisko (NIPiP, związki zawodowe) prowadzi negocjacje z rządem (MZ, MF, dopraszane MRiOS, MSW), żeby utrzymać wzrost płac wg wzoru 4x400 (‘zembalówka’). Zgodnie z zapowiedziami rządu w ciągu 4 lat środki na ochronę zdrowia mają być zwiększone do 6% PKB. Ale apeluję o cierpliwość. Apeluję o solidarność, etyczne zachowanie, zaufanie i nadzieję. Przez ostatnie 20-lecie przeszliśmy bardzo długą drogę. Nawet nam zazdroszczą koledzy z ościennych krajów, np. Czesi, jednolitego spójnego systemu kształcenia, możliwości wypisywania recept. Niedługo w systemie pojawi się świadczenie ‘porada pielęgnacyjna’. Nasz prestiż będzie rósł w miarę wzrostu kompetencji i odpowiedzialności. Ale chcielibyśmy, żeby miało to odzwierciedlenie w naszych wynagrodzeniach.
Prof. dr Frank J. Snoek,z Katedry Psychologii Medycznej Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Amsterdamie przedstawił wykład pt.: „Stres emocjonalny w cukrzycy – od oceny do pomocy”. W oczekiwaniu na oryginalną prezentację prof. Snoeka, zapoznajcie się z jej streszczeniem.
W Amsterdamie przy Uniwersyteckim Centrum Medycznym została zorganizowana specjalna klinika psychologii medycznej głównie z myślą o pacjentach diabetologicznych. Jako chorzy przewlekle mają oni wiele problemów psychicznych. Dość powiedzieć, że ludzie niechorujący przewlekle oceniają jakość swojego życia na 90 punktów, ludzie z chorobą przewlekłą – na 60 punktów. U osób z cukrzycą obciążenie silnym stresem trwa długo, co stanowi duże zagrożenie dla ich psychiki. Problemy emocjonalne, które są istotnym czynnikiem ryzyka depresji, ma 1/3 pacjentów z cukrzycą. Najbardziej dotkliwe stresory w cukrzycy (DD – diabetic distress): po pierwsze, cukrzyca to „praca bez wakacji”, nie ma urlopu od cukrzycy; po drugie, nigdy nie osiąga się satysfakcjonującego wyniku (tylko niektórzy chorzy są blisko jego osiągnięcia), a to frustruje; po trzecie, konieczna jest radykalna zmiana stylu życia; po czwarte, żyje się w ciągłej obawie, że pojawią się powikłania, zmartwienie jest permanentne; po piąte, człowiek ma poczucie dyskryminacji, stygmatyzacji, odczuwa negatywne wsparcie (stała kontrola, śledzenie, korygowanie, nadopiekuńczość). Cyklicznie występuje wypalenie i zniechęcenie, ponieważ pacjent podlega powtarzającemu się cyklowi: entuzjazm, negatywne doświadczenia, negatywne przewidywania, negatywne emocje: złość, smutek, zniechęcenie. Celem interwencji psychiatrycznych jest zmiana tych emocji w pozytywne. Trzeba pamiętać, że problemy(emocjonalne) to jeszcze nie zaburzenia; problemy mają to do siebie, że człowiek z nimi walczy albo się do nich adaptuje; ludzie w trudnej sytuacji zastanawiają się, co robić, jak sobie poradzić. Natomiast zaburzenia to m.in. depresja, zaburzenia odżywiania, seksualne itp. Z nimi już nie może sobie poradzić sam.
Stresory (ww.) są specyficzne dla cukrzycy. Są one silniejsze w zaawansowanej cukrzycy, większe w typie 1 niż w typie 2 (dochodzi obawa rodziców o zdrowie dzieci). Tym czynnikom zaburzającym podlega 36% diabetyków. Objawy są podobne jak w depresji. Dodatkowe czynniki ryzyka to: płeć żeńska, wcześniejsza depresja, zaawansowanie choroby, status społeczny. Już w XVII w Thomas Willis stwierdził, że cukrzyca jest konsekwencją długo trwającego smutku. Rzeczywiście obserwujemy zależność dwukierunkową, biopsychologiczną: stres i depresja prowadzą do cukrzycy u 30-60% pacjentów, cukrzyca powoduje depresję u 30% chorych. Podstawą tej zależności jest reakcja biopsychologiczna: mózg radzi sobie ze smutkiem wpływając na ośrodki głodu, co powoduje nadmierne, niekontrolowane jedzenie. Pojawia się nadwaga, zaburzenia metabolizmu i w dalszej kolejności cukrzyca.
Klinika psychologii medycznej powstała dlatego, że stało się ewidentne, że depresja i cukrzyca to niedobra kombinacja. Przy współistniejącej depresji samokontrola choroby jest słabsza, przez co zwiększa ryzyko komplikacji. Komplikacje są nie tylko somatyczne (hipoglikemia), ale też psychiczne. Pojawiają się zachowania wycofujące, diabulimia, zaburzenia seksualne i in. Pacjenci o nich nie mówią, bo ich nie identyfikują albo uważają za wstydliwe, ale pielęgniarki mogą podejmować te tematy z pacjentami. W naszej klinice kluczowe znaczenie ma praca pielęgniarek. Rolą pielęgniarki jest rozmowa, pomoc, wysłuchanie, empatia, udzielenie wskazówek. Plan opieki trzeba rozpisać na poszczególne kroki, prowadzić stopniowo. Składa się na nią psychoedukacja, opieka psychologiczna, terapia psychiatryczna skojarzona z edukacją.
Pamiętajcie: jeśli podchodzicie do pacjenta jak policjant, pacjent będzie się zachowywać jak przestępca. W postępowaniu z pacjentem z problemami emocjonalnymi przydatne są następujące wytyczne (są one dobre, ale niewystarczające):
- Rozpoznać problem (pamiętajmy, że pacjent nie przychodzi z powodu problemów psychicznych, tylko z powodu cukrzycy).
- Regularna rutynowa kontrola z wykorzystaniem narzędzi rekomendowanych przez ADA (American Diabetes Association). Są to narzędzia oceniające ogólny dobrostan (general wellbeing) i poradniki samokontroli, np. WHQ-5, DHQ-9. Można je znaleźć w internecie (i-CBT). Kwestionariusze wypełnia się wspólnie z pacjentem.
- Do terapii warto dodać rozmowę i kierować się zasadą: aby zaistniała współpraca, trzeba stworzyć dobre warunki.
- Monitoorwanie potrzeb psychicznych jest integralną częścią opieki w cukrzycy. Pozwala na skuteczne zarządzanie wielo-(współ-)chorobowością.
Prezentacja Ewy Świątnickiej, psycholog klinicznej, reprezentującej Polską Federację Edukacji w Diabetologii, zatytułowana „Otwarcie się na pacjenta kluczem do sukcesu. Znaczenie pielęgniarki w procesie terapeutycznym” ściśle korespondowała z wykładem profesora Snoeka. Oto rozwinięcie niektórych poruszonych wątków.
Opieka to po angielsku CARE, a wyraz ten może być odczytywany jako akronim (skrót) utworzony z pierwszych liter następujących angielskich słów: comfort (udogodnienie, otucha, ulga), acceptance (akceptacja, uznanie), responsiveness (chęć współpracy, wrażliwość), empathy (empatia, zrozumienie) Są to pojęcia charakteryzujące postawę pielęgniarki wobec pacjenta. Opieka skoncentrowana na pacjencie oznacza poszanowanie jego przekonań i potrzeb, dostarczenie informacji i edukacji, zapewnienia komfortu psychicznego i wsparcia emocjonalnego.
Tak rozumiana opieka wymaga koordynacji, zintegrowania i ciągłości działań, zaangażowania bliskich – i oczywiście dostępu do świadczeń w stopniu dającym poczucie bezpieczeństwa. Pacjent ma potrzeby poznawcze: potrzebuje informacji o swoim stanie, sposobie leczenia. Mówiąc o otwarciu się na pacjenta, warto się zastanowić, co przez to rozumiemy. W pracy psychologa ważne jest słuchanie z zaangażowaniem (empatyczne). Dobrą ilustracją sensu wyrażenia ‘zaangażowane słuchanie’ jest chiński znak oznaczający ‘słuchać’, który zawiera następujące elementy semantyczne: ty (ciebie), ucho, oczy, skupienie, serce. Empatyczne słuchanie wymaga więc skupienia uwagi, kontaktu wzrokowego, zaangażowania emocji. Wskazówki dla opiekującej się pacjentem pielęgniarki mogą brzmieć tak: postaw się w sytuacji pacjenta, staraj się mu towarzyszyć, zaakceptować jego uczucia, postępuj tak, jak byś chciała, żeby postępowano wobec ciebie. Każdy w kontakcie z drugim człowiekiem ma do pokonania bariery utrudniające słuchanie: wartościowanie, chęć podzielenia się własną opinią i przemyśleniami, podpowiadanie z intencją odgadnięcia myśli rozmówcy. Trzeba nad tym zapanować.
Inne rzeczy, których nie należy robić, to krytykowanie, straszenie, moralizowanie, przerywanie, dawanie ‘dobrych’ rad, mądrzenie się. Do pacjenta kierować natomiast trzebna pozytywne przekazy: nie musisz, ale możesz (wtedy, gdy tego chcesz); potrafisz (jeśli zechcesz). Zamiast poleceń akcentujących przymus i presję, zakazów i nakazów, lepiej odwołać się do woli i świadomych wyborów; zwróćmy też uwagę pacjenta, że jeśli będzie pracować nad sobą w ten sposób, może mu być łatwiej przeprowadzić pożądane zmiany. A więc nie: walczę z chorobą, ale: zajmuję się chorobą; nie: muszę schudnąć, ale: chcę zmienić styl życia; zamiast: nie wolno mi tego jeść – mogę jeść, co chcę, ale nie chcę tego, co mi nie służy.