Podczas sympozjum edukacyjnego pt. „Opieka koordynowana – kierunki rozwoju opieki zdrowotnej” (Warszawa,14 grudnia 2016 r.) dyskutowano m.in. nad tym, czy opieka koordynowana może się przyczynić do poprawy jakości opieki pod względem klinicznym (panel 3). Zapoznajcie się z treścią wypowiedzi dr Doroty Kilańskiej, dyrektor Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie, i prof. Rafała Niżankowskiego z Zakładu Angiologii Katedry Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, przewodniczącego Konfederacji Akredytacyjnej dla Ochrony Zdrowia.
Miejsce pielęgniarek w modelu zintegrowanej opieki zdrowotnej
Na pytanie o miejsce pielęgniarek w modelu zintegrowanej opieki zdrowotnej dr Dorota Kilańska powiedziała m.in., że pielęgniarki już dziś mają dużo do powiedzenia jeśli chodzi o koordynację opieki, np. w opiece długoterminowej, nawet jeśli – jak w przypadku Polski – nie mówimy o „opiece zintegrowanej”. Pielęgniarki wykonują bardzo wiele zadań koordynujących segmenty opieki. Ich działania mogą decydować o tym, czy pacjent np. po zabiegu szpitalnym bez problemów wróci do zdrowia. Powodzenie operacji w dużym stopniu zależy od intensywności opieki nad pacjentem już w jego domu (po wypisie ze szpitala). Od pielęgniarki zależy, czy pacjent (i jego rodzina) będzie umiał zająć się sobą w domu na tyle, żeby nie doszło do powrotu do szpitala na skutek powikłań pozabiegowych. Pielęgniarki do takiej roli są przygotowane poprzez kształcenie na poziomie wyższym. Do nich więc należy zarządzanie przypadkiem, sporządzanie planów opieki, edukowanie pacjenta. W wielu krajach zachodnich występuje tzw. pielęgniarka zaawansowanej praktyki; ma ona wyższe kompetencje i specjalne certyfikaty – to pracownik, który ma reagować na potrzeby pacjentów, a nie służyć lekarzowi.
Pielęgniarki mogą na każdym poziomie wspierać pacjentów (koordynując świadczenie potrzebnych usług), jednak najwięcej pracy, kompetencji i zaangażowania wymaga wsparcie pacjenta w środowisku, w POZ. Jest normą, że gdy pacjent dociera do poradni, otrzymuje określone usługi, ponieważ zgłasza takie oczekiwania. Chodzi jednak o to, aby pracownik POZ (pielęgniarka) był w stanie wejść do środowiska, rozpoznać, co się z pacjentem dzieje, jakie ma potrzeby, i odpowiednio pokierować opieką. Tak się nierzadko dzieje i dziś, ale nie umiemy jeszcze tych potrzeb zaspokoić w odpowiednim zakresie. Podstawowa opieka zdrowotna powinna być wsparta przez włączenie się zawodów pomocniczych oraz zaangażowanie rodzin, nieprofesjonalistów w prowadzenie opieki. Opieka pozainstytucjonalna powinna być starannie zaprojektowana: rodziny należy przygotować do realizacji opieki. W tym zakresie są bardzo duże potrzeby; ktoś musi te rodziny przygotować do tego, żeby potrafiły właściwie opiekować się swoimi najbliższymi. Często rodzina jest bezsilna i nie ma do kogo zwrócić się w trudnej sytuacji. Oczywiście każdy wychodząc od lekarza dostaje pewne informacje. ale w domu okazuje się, że nie bardzo wie, co ma robić. I ktoś musi mu wyjaśnić, przetłumaczyć na zrozumiały język. Bardzo często jest to pielęgniarka, która ma do tego odpowiednie przygotowanie i może być łącznikiem pomiędzy lekarzem i innymi uczestnikami systemu ochrony zdrowia a pacjentem.
Ważnym momentem jest ciągłość opieki, czyli piecza nad wyjściem pacjenta ze szpitala. Istnieją wskaźniki pozwalające sprawdzić, czy pacjent jest odpowiednio przygotowany do samoopieki, ale w Polsce niestety nie są one wdrożone. Pracujemy nad tym, żeby pielęgniarki mogły swobodnie komunikować się pomiędzy sektorem POZ i szpitalnym. Mam nadzieję, że NFZ w przyszłości zainwestuje w to, żeby przygotowanie pacjenta było właściwe. Dużo pracy włożono w stworzenie wskaźników jakości opieki. Na świecie są standardy w postaci przewodników do opieki, a system płaci za wyniki opieki. W tym zakresie jako środowisko planujemy i działamy, żeby i u nas zostały opracowane i wdrożone przewodniki do opieki nad pacjentami z POChP, nadciśnieniem, odleżynami i in. Pielęgniarki mają pełną wiedzę o występowaniu odleżyn w Polsce. Niestety nie mają możliwości dokumentowania tego zjawiska za pomocą wystandaryzowanych słowników, więc nie mogą pokazać, że ich praca ma duży wpływ na ograniczenie odleżyn. Po prostu czynności, które są w tym zakresie wykonywane, są w tej chwili w systemie niewidoczne.
Koordynacja w szpitalu. Pielęgniarka w ciągu 12-godzinnego dyżuru średnio odwiedza pacjentów 157 razy (dane z badań), podczas każdego podejścia do pacjenta wykonuje przy nim określoną czynność. Jej obserwacja, wiedza, kompetencje i umiejętności pozwalają na to, żeby w konkretnej sytuacji mogła w odpowiedni sposób zareagować i podjąć działania pielęgnacyjne przy pacjencie. Kolejne zagadnienie – większy udział pielęgniarek w badaniach naukowych, co umożliwia im podejmowanie decyzji klinicznych w oparciu o nie. Mamy tu jeszcze wiele do zrobienia, lecz powoli, dzięki temu, że mamy wyższe wykształcenie, możliwość rozwijania doktoratów, badań naukowych w pielęgniarstwie, pacjent zyskuje przekonanie, że opieka mu dostarczana jest najlepszej jakości i oparta na najnowszej dostępnej wiedzy w zakresie pielęgniarstwa. Bardzo ważny jest również udział w zarządzaniu procesami. Przykład: w katalońskich szpitalach zarządzanie procesami powierzono pielęgniarkom – co pozwoliło zaoszczędzić 40% kosztów zarządzania. To skłoniło jeden ze szpitali w Madrycie do zatrudnienia dwóch pielęgniarek tylko w tym celu; okazuje się, że pielęgniarki są bardzo efektywne w tego typu działaniu.
Mogą być różne modele opieki skoordynowanej, nie musi być jeden. Jednym z nich może być występujące w krajach zachodnich centrum opieki. Pacjent jest obsłużony w jednym miejscu, które zapewnia ciągłość, dostępność, transparentność, informację, komunikację (może być drogą informatyczną). Są przykłady takich praktyk pielęgniarskich na Podkarpaciu. Cechą wszystkich modeli takiej opieki jest transparentność i obecność koordynatora. Na świecie często jest nim pielęgniarka, ale niekoniecznie, zależy od praktyki. W opiece skoordynowanej musi być „śledzenie” pacjenta (follow up), jak w Holandii, gdzie pracownik POZ (lekarz, pielęgniarka) interesuje się, co się dzieje z pacjentem, czy trafił do szpitala, czy wrócił ze szpitala (wtedy przejmuje opiekę), przy czym ze szpitala wypisywany jest wtedy, gdy jest dostatecznie przygotowany do samoopieki. W Polsce też mamy miejsca, gdzie są dobre praktyki.
Odpowiedź na postawione tu pytanie jest taka: skoordynujemy opiekęi poprawimy jej kliniczną jakość, gdy będziemy pracować jako zespół, którego członkowie zajmują się tymi samymi przypadkami, szanują nawzajem swoje kompetencje, wspólnie analizują, uczą się i komunikują we właściwy sposób. My ciągle pracujemy jako odrębne meteory, dbamy tylko o swój zakres czynności. Jest niedobrze, że lekarz, który kieruje pacjenta do szpitala, nie wie, czy on tam trafił, z jakim skutkiem, nie zadba o przygotowanie na powrót chorego do domu rodziny, środowiska, miejsca zamieszkania, żeby mu było łatwo w domu zaadoptować się do nowej sytuacji.
Wracając do pytania, czy opieka zintegrowana w POZ podniesie jakość, prof. Rafał Niżankowski zauważył: Obecnie w wielu miejscach POZ jest kompletnie zdezintegrowana. Pielęgniarka środowiskowa działa sobie, ma inną grupę podopiecznych, lekarz rodzinny ma inną grupę podopiecznych, specjaliści działają sobie – i kto jest odpowiedzialny za pacjenta? Myślę, że podstawowym kryterium koordynacji opieki jest wskazanie osoby odpowiedzialnej, tego, kto zarządza pozostałymi, którzy się opiekują pacjentem (zarządzanie opieką, manage care). W Polsce nawet na tym podstawowym biegunie (POZ) brak koordynacji: nawet medycyna rodzinna nie jest zintegrowana z pielęgniarstwem środowiskowym. To prowadzi do niskiej jakości, słabych efektów. Przy braku koordynacji dochodzi do marnowania wysiłków wszystkich, a przede wszystkim zdrowia pacjenta. Angiolog na przykład pomaga choremu z cukrzycą lecząc stopę cukrzycową przez udrożnienie naczyń. Jednak ponieważ nie ma ciągłości opieki, zanim pacjent dotrze do przychodni i pielęgniarki, z komplikacjami trafia do szpitala, gdzie chirurg decyduje o amputacji (która wcale nie musi być niezbędna). To przykład, do czego prowadzi brak koordynacji i pomysłu na to, jak skoordynować diabetologię z angiologią i opieką nad raną przewlekłą. Dla koordynacji leczenia kluczowe są pielęgniarki.